La negativa a cubrir la internación geriátrica es uno de los reclamos más frecuentes contra obras sociales y prepagas. La respuesta típica es que se trata de una prestación “social” y no médica. Los tribunales vienen rechazando ese argumento cuando el adulto mayor tiene dependencia y una indicación médica de internación.
¿Cuándo corresponde la cobertura del geriátrico?
- Hay una indicación médica de internación geriátrica o en residencia de larga estadía.
- El paciente presenta dependencia para las actividades de la vida diaria (por ejemplo, por demencia, Alzheimer, Parkinson, secuelas de ACV o fragilidad severa).
- Idealmente, cuenta con certificado de discapacidad (CUD), que habilita la aplicación de la Ley 24.901. Si no lo tiene, te ayudamos a tramitarlo.
¿Cuánto cubren?
En general, los jueces ordenan la cobertura con referencia al Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (módulo “Hogar permanente con centro de día”, categoría A), más un 35% adicional por dependencia. Según el caso, se puede pedir la cobertura total del costo real de la residencia.
¿Y si el geriátrico no está en cartilla?
Si el paciente ya está internado en una residencia que no pertenece a la cartilla, los tribunales han valorado no trasladarlo cuando el cambio lo perjudicaría.
Fallos sobre cobertura de geriátricos
- Geriátrico fuera de cartilla. “D. R. c/ Omint SA de Servicios s/ amparo de salud”, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III. Confirmó la cautelar que ordenó a la prepaga cubrir la internación de una afiliada de 85 años en la residencia donde ya vivía, con el módulo “Hogar permanente con centro de día, Categoría A” más un 35% por dependencia, y rechazó el argumento de que la internación geriátrica es una prestación “social”. Ver fuente.
- Internación geriátrica. “D. B. E. c/ Hospital Italiano s/ amparo de salud”, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III. Confirmó la medida cautelar de cobertura de internación geriátrica, con el módulo “Hogar con centro de día permanente, Categoría A” más el 35% por dependencia (Res. 428/99). Ver fuente.
También reclamamos
- Cuidador domiciliario 24 horas y enfermería.
- Internación domiciliaria.
- Centros de día y rehabilitación.
- Pañales, insumos y medicación.
¿Tu obra social o prepaga te negó la cobertura?
Analizamos tu caso y te decimos si corresponde iniciar un amparo.
Preguntas frecuentes
¿El geriátrico es una prestación social o médica?
Cuando hay indicación médica y dependencia, la jurisprudencia la considera una prestación de salud que la obra social o prepaga debe cubrir.
¿Puedo elegir el geriátrico?
Se puede pedir la cobertura en la residencia elegida, especialmente si el paciente ya está internado allí. El juez valora el caso concreto.
¿Me reintegran lo que ya pagué?
Se puede reclamar el reintegro desde la fecha del reclamo o de la carta documento, según el caso.
¿Sirve contra PAMI?
Sí. PAMI también puede ser obligado judicialmente a cubrir la internación geriátrica.
Ver también: documentación necesaria · amparo por discapacidad · cómo iniciar un amparo